Rimini, 29 Aprile 2013 - Ho avuto la fortuna di poter osservare - durante un intervento di quadrantectomia eseguito presso l'Ospedale di Santarcangelo di Romagna - un rivoluzionario metodo sperimentale, volto a evidenziare il linfonodo sentinella nel cavo ascellare. Il protocollo di ricerca, validato dal Ministero della Salute, è stato ideato e condotto dall'équipe del Dott. Domenico Samorani.

I risultati raggiunti finora saranno presentati a Chicago, città in cui si svolgerà, dal 3 al 5 Maggio 2013, il 14° Meeting annuale organizzato dall'American Society of Breast Surgeons, il più importante congresso degli Stati Uniti sul tumore mammario. Il congresso è strutturato a sessioni unite e i medici italiani coinvolti nel protocollo di ricerca interverranno il primo giorno, ore 10 a.m., subito dopo la relazione del Prof. Umberto Veronesi e del Prof. Armando Giuliano, uno dei massimi esperti di tumore mammario negli Stati Uniti.

Il metodo di cui voglio parlare potrebbe sostituire l'attuale gold standard per l'identificazione

del linfonodo sentinella. Infatti, il protocollo di studio, nonostante non si sia ancora concluso,

mostra in modo inequivocabile l'equivalenza con la tecnica ad oggi utilizzata in tutto il mondo e

ideata dal Prof. Umberto Veronesi. Essa consiste in un'iniezione subdermica di un tracciante

radioattivo - il tecnezio 99 o TC99 - nel quadrante in cui la neoplasia ha sede. Questo consente di poter evidenziare il linfonodo sentinella, cioè il "primo" linfonodo ascellare che il tumore stesso potrebbe raggiungere dando vita ad una metastasi. In breve, le donne che devono essere operate si recano 24 ore prima dell'intervento in un centro di medicina nucleare. Nel caso dell'Ausl della Provincia di Rimini, le donne sono quindi costrette a raggiungere il relativo centro, che si trova a Cesena o a Forlì. L'intervento si svolge quindi in due tempi. In una prima fase, viene asportato il linfonodo "colonizzato" dal tracciante radioattivo, identificato tramite un contatore Geiger. Se il linfonodo sentinella rimosso risulta metastatico si prosegue con l'asportazione di tutti i rimanenti linfonodi contenuti nel cavo ascellare, in quanto anch'essi potrebbero essere stati raggiunti dalle metastasi. Viceversa, se il linfonodo sentinella risulta sano, si evita la c.d. dissezione ascellare e si apre la seconda fase, con la sola quadrantectomia, ossia con l'asportazione di una porzione della ghiandola mammaria contenente la neoplasia. Con questa tecnica si è riusciti ad evitare la dissezione ascellare a 80 donne su 100. Invece, in precedenza, ogni donna con neoplasia mammaria veniva sottoposta a dissezione ascellare.

Il nuovo e rivoluzionario metodo consiste nell'utilizzo di un colorante biologico e non

radioattivo - il verde indocianina o ICG - attualmente utilizzato per via endovenosa per la

fluorangiografia e per i trapianti di rene e fegato al fine di studiarne la funzionalità. Nel nostro caso, invece, l'ICG viene iniettato sottocute nel quadrante interessato dalla neoplasia, in sala operatoria, appena dopo l'induzione dell'anestesia generale. La paziente non deve quindi andare a Cesena o a Forlì il giorno prima. A questo punto, stimolato da una lampada a raggi infrarossi, il colorante diventa fluorescente e si può vedere e seguire il suo percorso sottocute. In pochi minuti il colorante fluorescente raggiunge il "primo" linfonodo ascellare che si illumina quasi fosse una cometa, identificandolo pertanto come linfonodo sentinella.

Il protocollo di studio prevede che la paziente sia sottoposta ad entrambe le tecniche, poichè si vuole dimostrare l'equivalenza del nuovo metodo con quello tradizionale. Pertanto, solo dopo aver asportato il linfonodo sentinella "fluorescente" si verifica con il contatore Geiger se lo stesso è anche radioattivo.

Infine, successivamente all'asportazione del linfonodo sentinella "fluorescente" e radioattivo si verifica, con il contatore Geiger, l'assenza di radioattività residua nella cavità ascellare, a riprova della completa identificazione dei linfonodi tributari della neoplasia tramite il nuovo metodo a fluorescenza.

Una volta dimostrata l'equivalenza tra le due tecniche, provo a sintetizzare i vantaggi che

deriverebbero dall'utilizzo generalizzato dell'ICG:

1) Non occorre disporre di un centro di medicina nucleare, vantaggio rilevante per la nostra

Ausl, per tante altre aziende sanitarie del nostro paese e per altre istituzioni analoghe nel

mondo.

2) Tutte le Ausl possono riprodurla.

3) Non si espone la paziente a fonti radioattive.

4) Si evita l'impatto psicologico di "manipolazioni" pre-chirurgiche, poichè si esegue dopo

l'induzione dell'anestesia generale.

5) Si abbatte la spesa a carico del SSN, in quanto l'ICG costa circa 300,00 euro rispetto

all'investimento e al costo che richiede la tecnica che utilizza il TC99, cioè circa 1200,00

euro.

Senza contare i notevoli vantaggi logistici, organizzativi e personali evidenziati sopra, nella

realtà aziendale dell'Ausl della Provincia di Rimini, su circa 400 pazienti operate ogni anno, si

potrebbero risparmiare circa 400.000,00 euro. Se traslassimo questi dati a livello nazionale, si

conseguirebbe un risparmio enorme, con un sostanziale aumento del livello di cura e tutela delle

pazienti interessate.

Per finire, i vantaggi non sembrano limitati al campo della chirurgia mammaria. In

particolare, la metodica potrebbe trovare risvolti applicativi nell'ambito della biopsia del linfonodo sentinella nei melanomi e, in ogni caso, nel campo di quelle neoplasie per le quali sia indispensabile lo studio del drenaggio linfatico. Potrebbe poi essere utilizzato anche per lo studio della

vascolarizzazione dei lembi muscolo-cutanei in chirurgia plastico-ricostruttiva.

Concludo questo scritto, ringraziando i Dott.ri Domenico Samorani, Gianluca Frisoni,

Francesca Gaia Accardi, Tommaso Fogacci, Monica Ricci che con ingegno, unito alla curiosità e

alla passione per il loro lavoro, hanno aperto una nuova strada per l'identificazione del linfonodo

sentinella. Una scoperta intellettualmente elegante per la sua semplicità. Un approccio scientifico

serio e rigoroso, con profondi e fondamentali risvolti politico-sociali.

Dott. Melchisede Bartolomei