Post Coronavirus e nuovi modelli sanitari: i nodi da sciogliere

Il Covid-19 ha ridato fiato a un antico dibattito sulle fragilità e le prospettive del nostro sistema sanitario, allargando la frattura tra quanti vorrebbero una sanità governata dal centro e gestita dallo Stato e coloro che rivendicano i risultati di una sanità regionalizzata e con un forte coinvolgimento del privato. La fotografia del nostro sistema sanitario è piuttosto chiara, come certificato anche dall’ultimo rapporto CREA-Università Tor Vergata: alta qualità nel centro-nord (Lombardia, Veneto, Emilia Romagna e Toscana primeggiano per outcome sanitari, sostenibilità finanziaria, innovatività e soddisfazione dei pazienti) e una situazione spesso critica, con alcune eccezioni, nel centro-sud (lunghe lista d’attesa e malasanità). In questa cornice, il Covid-19 si è posto come acceleratore di cambiamenti di cui si discute da decenni senza trovare soluzioni. Basti pensare al ruolo dello Stato nel rapporto con le Regioni, allo sviluppo della sanità territoriale, all’ambito della ricerca e dell’innovazione sanitaria, ai protocolli di salute pubblica ed igiene.

Un Ministero che coordini il sistema e guidi l’innovazione. Il Ministero della Salute definisce i Livelli Essenziali di Assistenza e distribuisce le risorse del Fondo Sanitario Nazionale. Il meccanismo però si è inceppato: negli ultimi 10 anni la spesa sanitaria dei paesi OCSE è cresciuta mediamente del 37% mentre in Italia solo del 10%, il personale del Servizio Sanitario Nazionale si è ridotto di 46mila unità e i posti letto si sono dimezzati con un crollo di 70mila unità. E’ incredibile come in questo quadro così grave le Regioni risultino quasi tutte promosse nella soddisfazione dei livelli essenziali e non esistano premialità per le buone pratiche e i modelli più virtuosi. C’è bisogno che lo Stato torni a programmare e a investire e si faccia promotore delle eccellenze anziché accontentarsi di gestire molte sufficienze. Una soluzione potrebbe essere quella di destinare parte del riparto del Fondo Sanitario Nazionale a partnership interregionali per lo sviluppo dei sistemi sanitari, come è già avvenuto per la centrale unica dell’emergenza, favorendo collaborazioni dirette tra ospedali ai capi opposti dello spettro delle performance per chiudere il gap tra centro e periferia e tra centro-nord e centro-sud. Al tempo stesso, si dovrebbero “ricentralizzare” le materie di interesse generale come la prevenzione primaria e l’educazione alla salute, l’igiene e la salute pubblica, le malattie rare e le reti della donazione, tutti ambiti che per ragioni varie non riescono ad avere una specifica attenzione pubblica a livello territoriale.

La burocrazia cambi marcia, facendo un passo indietro. Si potrebbe dire che la burocrazia è cieca e non si ferma nemmeno di fronte a una pandemia. Come si può giustificare la lentezza nell’autorizzare le aziende che intendevano riconvertirsi alla produzione di dispositivi di protezione individuale come le mascherine? Come si può accettare il ritardo nell’autorizzare l’utilizzo in via sperimentale di farmaci e soluzioni terapeutiche per la cura dei pazienti Covid-19? Occorre che lo Stato si riappropri delle funzioni di pianificazione, programmazione e controllo ispettivo, delegando le funzioni autorizzative a livello territoriale, così da evitare terribili e insensati colli di bottiglia.

Pochi grandi ospedali e molto più territorio. I sistemi sanitari di tutto il mondo stanno affrontando sfide altamente trasformative. L’innovazione tecnologica ha accorciato le degenze, l’innovazione farmaceutica apre la strada a una medicina personalizzata, i pazienti sono sempre più anziani e sempre più spesso malati cronici. Questo ha generato in pochi anni un bisogno di sanità molto diverso: i) meno posti letto in strutture ad alta intensità di specializzazione come gli ospedali, ii) necessità di posti letto in strutture a bassa intensità per gestire le lunghe convalescenze post-operatorie, iii) sempre maggiore necessità di assistenza domiciliare e residenziale per malati cronici e terminali. Una vera e propria rivoluzione culturale per la nostra sanità medico-centrica e ospedale-centrica. Un incremento significativo del volume di risorse destinate alle cure intermedie e all’assistenza domiciliare è necessario e possibile, considerando che oggi si investe in tale ambito meno del 2% della spesa complessiva.

Finanziamo il bisogno di salute dove si trova. Il denaro pubblico segua il paziente, le sue necessità e il suo stato patologico. Occorre trasferire budget a chi genera la spesa e indirizza le azioni diagnostiche e terapeutiche in determinati setting di cura. Una nuova consapevolezza e responsabilità, anche economica, che deve essere gestita nei punti di accesso al sistema sanitario, in particolare dai medici di base. Quest’ultimi devono ritrovare una centralità perduta uscendo da un limbo dantesco che non gli garantisce la giusta identità, smettendo di fare i vigili urbani verso farmacie e cure specialistiche e diventando i veri pivot della sanità al di fuori degli ospedali. Devono diventare una valida alternativa ai pronto soccorso che vengono oggi presi d’assalto da una valanga di codici bianchi.

L’importanza della governance: nuovi criteri per scegliere direttori generali e sanitari. Il nostro sistema sanitario necessita di una robusta iniezione di merito e trasparenza, sia nella selezione dei manager sanitari che nella valutazione delle performance. Per esempio, il criterio della scadenza di mandato è ormai inadeguato: i manager devono avere mandati consoni alla durata delle fasi di governo di grandi imprese per poi essere valutati secondo un principio di responsabilità.

In conclusione, a maggior ragione dopo il terremoto Covid-19, il principio di sussidiarietà è il fondamento sul quale costruire il futuro del nostro sistema sanitario. Infatti, il modello regionalista va riaffermato perché garantisce la possibilità di dare risposte differenziate a seconda dei bisogni e dei territori. Ma al tempo stesso bisogna osservare le differenze tra i vari modelli regionali e fare tesoro delle buone pratiche che emergono a vantaggio di chi è più indietro. I modelli migliori, come quello lombardo al di là della spesso strumentale polemica politica di queste ore, sono quelli che vedono una forte partecipazione del privato e del privato sociale nell’offerta sanitaria regionale. Solo così pertanto sarà possibile offrire al Paese, senza pregiudizi e ideologie, una rinnovata visione sul futuro della nostra sanità. 

* Ricercatori Fondazione De Gasperi