Ospedale di Vimercate
Monza, 16 settembre 2019 - Una donna di 84 anni è morta a seguito di una trasfusione di sangue sbagliata, venerdì scorso all'ospedale di Vimercate, in provincia di Monza. Il sangue potrebbe essere stato scambiato con quello di un altro paziente per un caso di omonimia: stesso cognome. La tragedia si è consumata venerdì scorso, 13 settembre, (ma la notizia è trapelata solo nelle ultime ore). L'ospedale ha confermato il decesso della donna e di aver immediatamente allertato la Procura di Monza, parallelamente all'avvio di un'indagine interna.
"FATALE CASO OMONIMIA" - "La donna - fa sapere l'Asst di Vimercate in una nota - era stata sottoposta, mercoledì 11 settembre, e con un buon esito, ad un intervento di chirurgia ortopedica. Successivamente la signora era stata sottoposta, per necessità post chirurgica, ad una trasfusione di sangue". "La paziente, in seguito, ha avuto una seria crisi emolitica tanto da imporre un ricovero in rianimazione. Qui dopo una serie di procedure e l'osservazione puntale del decorso della sua degenza - si legge ancora - la donna ha cessato di vivere. Il fatto è che si è verificato un errore nell'atto trasfusionale: è stata trasfusa sulla paziente deceduta un sacca di sangue destinata ad un'altra paziente, per un errore di identificazione dovuto all'omonimia delle due pazienti". L'azienda ha poi aggiunto: "L'Asst e la sua Direzione Generale profondamente addolorate per quanto accaduto, esprimono la loro vicinanza ai familiari della paziente". E segnala che "vale la pena ricordare che perlomeno negli ultimi 10 anni non si è mai verificato una episodio analogo (in media, all'anno, sono circa seimila le trasfusioni fatte del servizio di Immunoematologia e medicina Trasfusionale dell'ospedale di Vimercate)".
GALLERA: "ATTIVATE PROCEDURE FARE CHIAREZZA" - "E' urgente e doveroso capire e individuare cosa non ha funzionato e per questo Regione Lombardia ha attivato immediatamente, venerdi' stesso, il Centro Nazionale Sangue, un organismo specifico al quale sono delegate le ispezioni che riguardano l'aspetto trasfusionale. Due specialisti di Regione Lombardia affiancheranno il lavoro degli ispettori in ogni sua fase. Le verifiche prevedono anche l'attivazione immediata di una procedura di 'Audit' aziendale, coordinata dal Risk Manager, che dovra' ricostruire tutte le azioni compiute in ospedale, dal ricovero della paziente fino al tragico epilogo". Così l'assessore al Welfare Giulio Gallera in merito alla paziente di 84 anni deceduta all'ospedale di Vimercate per un errore di trasfusione. "L'identificazione del paziente - ha aggiunto - e la tracciabilita' di ogni prodotto somministrato rappresentano obblighi di legge ben regolamentati da Regione Lombardia. Ogni Azienda Socio Sanitaria Territoriale ha la possibilita' di declinare queste prescrizioni avvalendosi degli strumenti che meglio ritiene: bracciali, codici a barre, microchip". Da parte dell'assessore e del presidente della Regione Lombardia, Attilio Fontana, una manifestazione di cordoglio e vicinanza alla famiglia della donna deceduta.
"ERRORE UMANO" - "Sembra sia stato un errore umano, ma indagheremo a fondo in collaborazione con le autorita' regionali". Lo ha detto il direttore generale del Centro nazionale sangue Giancarlo Liumbruno, riferendosi a quanto accaduto a Vimercate. "Per fortuna sono casi rari. Si stima - ha riferito Liumbruno - che ne accada uno ogni 2 milioni e mezzo di sacche trasfuse a fronte degli oltre 630mila pazienti che ogni anno ricevono sangue". Per evitare errori fatali come quello di Vimercate la legge stabilisce delle regole di comportamento. "Ci sono protocolli molto rigidi - ha spiegato - e precisi che dicono in dettaglio cosa bisognerebbe fare in ogni fase, dall'identificazione del paziente allettato ai test di compatibilita' in laboratorio". Ci sono misure anche per scongiurare gli errori legati a casi di omonimia. "Per questo e' previsto l'uso di appositi braccialetti contrassegnati da un codice", ha aggiunto l'esperto. Cosa potrebbe esser andato storto a Vimercate deve essere ancora chiarito. "Sara' proprio questo lo scopo del nostro sopralluogo", ha adetto Liumbruno. "Non vogliamo colpevolizzare nessuno, ma solo fare in modo che casi come questi non avvengano piu'", ha concluso.