Martedì 23 Aprile 2024

Ancora un errore choc, quattro dosi insieme

Vittima dello sbaglio una 67enne a Livorno: "Ho temuto di morire". È accaduto nella stessa Ausl toscana del precedente episodio

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Quattro dosi di vaccino invece di una. All’hub di Livorno, allestito al PalaModigliani, si è verificato lunedì pomeriggio il secondo caso di sovradosaggio in Toscana, dopo la vicenda di Massa, durante la somministrazione del vaccino anti covid Pfizer-BioNTech in strutture dell’Asl Toscana Nord Ovest. È rimasta coinvolta questa volta una donna, livornese di 67 anni, appartenente alle categorie dei cosiddetti ‘soggetti fragili’. "Ho avuto paura di morire, quando ho saputo che mi avevano iniettato quattro dosi" ha detto la donna ai sanitari in preda a una crisi d’ansia. Le sono stati iniettati infatti per errore 0,30 ml. di vaccino Pfizer-BioNTech non diluito, corrispondenti al quantitativo impiegato per 4 dosi.

Era già successo all’ospedale Apuane di Massa, domenica 9 maggio a una tirocinante di Psicologia clinica di 23 anni. Anche a lei per errore furono inoculate 4 dosi dello stesso vaccino. A Massa l’audit interno eseguito subito dopo, su disposizione dall’Asl, ha permesso di appurare che "l’infermiera impegnata in quella specifica seduta vaccinale non inserì la soluzione fisiologica nel flacone del vaccino, non eseguendo il passaggio della diluizione prima di aspirarne il quantitativo necessario a preparare la dose con la siringa di precisione". La donna che a Livorno ha ricevuto lunedì il sovradosaggio di Pfizer "è stata immediatamente informata dell’inconveniente accaduto – ha spiegato ieri mattina Cinzia Porrà, direttore della Zona Distretto Livornese –. È stata tranquillizzata perché, comprensibilmente, si è spaventata. A scopo precauzionale la signora è stata prima un’ora in osservazione nell’hub. È stata poi la stessa donna a chiedere di poter aver accesso precauzionale al pronto soccorso dove è attualmente tenuta sotto osservazione (ieri, ndr) senza accusare particolari problematiche. Quando sarà dimessa rimarrà per alcuni giorni sotto stretto controllo medico".

Il direttore del pronto soccorso il dottor Alessio Bertini ha confermato che "la paziente rimarrà in reparto e non escludo che domani mattina (oggi, ndr), dopo ulteriori esami, possa essere dimessa". Come era organizzato il lavoro lunedì alla postazione del PalaModigliani dove è stata vaccinata la sessantenne livornese? "Con la solita procedura – spiega Cinzia Porrà – ovvero con una equipe vaccinale composta da un medico che analizza la situazione del soggetto e l’infermiere addetto alla diluizione con soluzione fisiologica del vaccino e alla inoculazione della dose". L’errore è emerso, ha precisato la Porrà "quando l’infermiere ha riposto la siringa dopo la somministrazione e ha ripreso il flaconcino con il vaccino rendendosi conto solo allora di non averlo diluito".

L’Azienda Usl Nord Ovest ricorda che "la sperimentazione effettuata da Pfizer per individuare le conseguenze del sovradosaggio, era arrivata a testare un quantitativo di 4 dosi di principio attivo contemporaneamente, senza che per i pazienti ci fossero state conseguenze particolari". Sempre Cinzia Porrà ha annunciato che "è già stato programmato un audit interno a Livorno che coinvolgerà tutti i professionisti legati alla vicenda per stabilire l’esatta dinamica di questo ‘evento avverso’. L’obiettivo è perfezionare protocolli e procedure per ridurre gli errori".

Monica Dolciotti