L’Agenzia Italiana del Farmaco ha dato l’atteso via libera alle prima terapia genica a base di cellule CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) per affrontare forme particolari di leucemie e linfomi finora considerate intrattabili. La soluzione del rebus si chiama Kymriah (tisagenlecleucel) e segna l’inizio di una nuova era nella lotta contro il cancro: il primo capitolo riguarda la cura dei tumori del sangue. Questo approccio è frutto di avanzate ricerche avviate grazie anche alla partnership sviluppata nel 2012 da Novartis con la University of Pennsylvania, Philadelphia, la prima istituzione accademica a diffondere risultati promettenti sulle terapie cellulari CAR-T.

Aifa ha definito con l’industria farmaceutica in quali casi rimborsare tisagenlecleucel, ha fissato il prezzo e selezionato centri specialistici regionali che potranno somministrare questo farmaco, sia negli adulti con linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL) resistenti alle altre terapie o recidivanti dopo un primo trattamento standard, sia per bambini, adolescenti, giovani con leucemia linfoblastica acuta (LLA) a cellule B.

Come funziona. Nelle immunoterapie avanzate si prelevano globuli bianchi (linfociti T) che vengono ingegnerizzati in laboratorio. Una volta reintrodotti nel circolo sanguigno, questi linfociti riprogrammati sono in grado di scovare e liquidare le cellule tumorali che esprimono il cosiddetto antigene CD19 restituendo al sistema immunitario, attraverso un processo personalizzato individuale, la naturale capacità di riconoscere ed eliminare focolai neoplastici, anche metastasi.

Perché è importante. “Le caratteristiche tecniche della terapia, compresa la gestione delicata dei possibili effetti collaterali, ha reso necessario un attento lavoro di pianificazione”, ha scritto Luca Li Bassi, direttore generale Aifa. “Saremo in grado di garantire l’accesso presso centri specialistici distribuiti nelle diverse aree geografiche del territorio nazionale”. In sostanza, stop ai viaggi della speranza: queste cure sono rese disponibili in Italia come nel resto d’Europa, in maniera omogenea, tanto al Sud quanto al Nord.

Guarigioni rimborsate. Kymriah, rimarca il direttore Aifa, è stato approvato e reso rimborsabile secondo il modello “pagamento al risultato” (payment at results), una contrattazione che ha coinvolto le Commissioni dell’Aifa, il Centro Nazionale Trapianti, le Regioni, Consiglio Superiore di Sanità, Società Scientifiche e un ruolo diretto del Ministero della Salute.“Questa negoziazione – ha dichiarato Stefano Bonaccini, nominato presidente ad interim di Aifa dal Ministro della Salute, Giulia Grillo – segna un cambio rispetto al passato”. Detto brutalmente, la terapia completa costa più di trecentomila euro a persona e viene pagata a rate, saldo a guarigione avvenuta, nei casi in cui la cura non funziona si interrompono i versamenti.

Sviluppi futuri. “In questi ultimi mesi – ha scritto Paolo Corradini, presidente della Società Italiana di Ematologia (SIE) – si è creata una grandissima aspettativa. Auspichiamo che si arrivi anche all’approvazione di una seconda molecola (allude a Ciloleucel, ndr) che comprende nelle indicazioni il linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B”. Ottimismo dunque, ma senza trionfalismi. “Occorre considerare che la risposta a queste terapie avanzate risolve in alcuni casi (ma non in tutti) una situazione di malattia incurabile”, ha aggiunto il presidente degli ematologi italiani. “La ricerca continua con grande rapidità, e noi speriamo in un futuro non lontano di recuperare anche chi oggi non risponde a queste terapie”.

Aspettative concrete. Soddisfazione per l’accordo Aifa Novartis che introduce la prima terapia CAR-T in Italia è stata espressa da Ruggero De Maria, presidente di Alleanza Contro il Cancro (ACC), Rete Oncologica Nazionale fondata dal Ministero della Salute. “Ma questo è solo il primo passo – ha precisato De Maria – stiamo infatti coordinando un progetto nazionale per poter curare altre neoplasie attraverso le CAR-T, progetto che inizierà a breve (comunque entro fine anno) coinvolgendo 16 istituti di ricerca e cura a carattere scientifico aderenti alla Rete”. L’utilizzo delle CAR-T per altre tipologie tumorali è ancora in fase embrionale. Si studia, ad esempio, come combinare la medicina personalizzata al trattamento del neuroblastoma e del mieloma, e in prospettiva si esplorano strategie per estendere la terapia genica ai tumori solidi più diffusi:  mammella, polmone, pancreas e via dicendo. Ma gli utilizzi delle CAR-T in questi ambiti sono da considerarsi ancora solo tentativi a livello sperimentale.

“Tisagenlecleucel intreccia le tre tecnologie d’avanguardia in campo oncologico: immunoterapia, terapia cellulare e terapia genica”, ha dichiarato Luigi Boano, general manager Novartis Oncology Italia. “Si tratta di un traguardo importante per Novartis, nella propria missione di reinterpretare in modo nuovo la medicina”. Con tecniche di ingegneria genetica si inserisce un gene nei linfociti T che così esprimeranno il recettore chimerico per l’antigene (CAR = Chimeric Antigen Receptor). Chimerico perché, come la chimera, la figura mitologica formato da parti del corpo di animali diversi, tisagenlecleucel è costituito da porzioni di molecole diverse: un anticorpo che, come un radar, riconosce l’antigene (CD19) da aggredire, mentre altre parti sensibili (4-1BB) attivano il linfocita che intercetta le cellule tumorali annientandole.

La leucemia linfoblastica acuta è la forma di tumore più impegnativa nell’infanzia, tisagenlecleucel rappresenta una speranza per tanti bambini. “Al valore scientifico di questa assoluta novità si aggiunge il valore clinico perché la sua efficacia è profonda e duratura, anche in pazienti molto fragili”, ha dichiarato Andrea Biondi, direttore della Clinica pediatrica dell’Università Milano Bicocca, Ospedale San Gerardo di Monza, primo e unico centro in Italia ad aver sperimentato tisagenlecleucel in ambito pediatrico.

Nell’adulto il linfoma diffuso a grandi cellule B è una forma di linfoma non Hodgkin molto aggressiva e difficile da trattare, soprattutto quando recidiva. “Tisagenlecleucel dimostra che si può guarire uno stadio di malattia fino a ieri considerato incurabile” ha scritto Fabio Ciceri, direttore Ematologia e Trapianto di Midollo al San Raffaele di Milano. Sono circa 700 i pazienti che ogni anno esauriscono le opzioni terapeutiche standard e che, grazie a soluzioni di questo tipo avranno un nuovo orizzonte di vita. I dati finora disponibili mostrano una durata prolungata della risposta e una probabilità di sopravvivenza che si mantiene stabile nel tempo”.

Per saperne di più. Prospettive attuali e future dell’uso delle CAR-T in italia è il titolo di una Road Map, ciclo di incontri itinerante, organizzato da Motore Sanità, partito il 28 maggio da Padova, con tappe a Milano, Firenze, Roma. Prossimo appuntamento a Bologna in settembre. Gli incontri vedono la partecipazione di scienziati e amministratori locali, al fine di approfondire i processi organizzativi che accompagnano il percorso diagnostico terapeutico, ora anche alla luce dell’approvazione da parte dell’Aifa.

Alessandro Malpelo

QN Quotidiano Nazionale

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